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情報共有ツール

監修山﨑 奈美恵 先生

社会医療法人北楡会 札幌北楡病院
移植医療支援室 室長

造血幹細胞移植後も合併症などの症状がおこることがあります。また、感染症など注意が必要なこともあります。
元の生活に戻るため、スムーズな社会復帰(復職、再就職、復学)のためにも、周囲の方々の理解と協力は重要です。
こちらはウェブサイト上で記入することによって、周囲の方々に症状や状況、社会復帰に際しての希望を伝えるシートを作成できるツールです。
該当項目に入力し、「PDFを作成」をクリックすることで、ご自身専用のシートを作成できます。

現在の状態・治療について

あてはまる項目にチェックを入れてください

気になる症状や状態

他にも気になることがあれば書き出してみましょう(自由記載欄)

治療について

ステロイドや免疫抑制薬を

それ以外の薬を

仕事・学校について

あてはまる選択肢を以下から選択してださい

労働条件で重視すること

注意が必要な(できれば避けたい)作業

① 身体上の負荷がある作業

② 事故の可能性が高まる作業

③ 心身の負担が高いと感じられる作業

通勤・環境についての希望

その他

他にも伝えたいことがあれば書き出してみましょう(自由記載欄)

参考:

厚生労働省 事業場における治療と仕事の両立支援のためのガイドライン.令和6年3月版(2025年3月15日アクセス)
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html

(休職中の場合)復職時期の希望(バーの上をクリックしてください)

仕事の負荷や勤務形態について

治療の必要性

今の職務内容(有期雇用の場合は雇用契約期間も併せてご記入ください)

注意が必要な(できれば避けたい)作業

① 身体上の負荷がある作業

② 事故の可能性が高まる作業

③ 心身の負担が高いと感じられる作業

詳しく知りたい社内制度

今の勤務形態

他にも伝えたいことがあれば書き出してみましょう(自由記載欄)

参考:

厚生労働省 事業場における治療と仕事の両立支援のためのガイドライン.令和6年3月版(2025年3月15日アクセス)
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html

あてはまる項目にチェックを入れてください

復学に際して相談したいこと

将来について

その他

相談したいこと、配慮してほしいことがあれば書き出してみましょう(自由記載欄)